بیماری آپنه در نارسایی قلبی (Sleep Apnea in Heart Failure)
- راهنمای جامع آپنه خواب در بیماران نارسایی قلبی؛ ارتباط قلب و نفس
- پیشگیری از آپنه در نارسایی قلبی
- روشهای درمان آپنه در نارسایی قلبی
- نحوه تشخیص آپنه در نارسایی قلبی
- نشانههای بیماری آپنه در نارسایی قلبی
- اسمهای دیگر بیماری آپنه در نارسایی قلبی
- تفاوت آپنه در نارسایی قلبی در مردان و زنان
- علت ابتلا به آپنه در نارسایی قلبی
- درمان دارویی آپنه در نارسایی قلبی
- درمان خانگی آپنه در نارسایی قلبی
- رژیم غذایی مناسب برای آپنه در نارسایی قلبی
- عوارض و خطرات آپنه در نارسایی قلبی
- آپنه در نارسایی قلبی در کودکان و دوران بارداری
- تنفس شین-استوکس (Cheyne-Stokes) چیست؟
- چرخه معیوب نارسایی قلب و آپنه خواب
- طول درمان آپنه در نارسایی قلبی چقدر است؟
راهنمای جامع آپنه خواب در بیماران نارسایی قلبی؛ ارتباط قلب و نفس
ارتباط بین قلب و سیستم تنفسی، یکی از حیاتیترین و پیچیدهترین روابط در بدن انسان است. زمانی که قلب دچار نارسایی میشود و نمیتواند خون را با قدرت کافی پمپاژ کند، تمام سیستمهای بدن تحت تأثیر قرار میگیرند، اما هیچکدام به اندازه سیستم تنفسی، بهویژه در هنگام خواب، آسیبپذیر نیستند. آپنه خواب در نارسایی قلبی (Sleep Apnea in Heart Failure) وضعیتی است که در آن بیمار مبتلا به ضعف عضله قلب، در طول خواب دچار وقفههای تنفسی مکرر میشود و نوعی از اختلالات خواب را بوجود میآورد. این وقفهها میتوانند از نوع انسدادی (بسته شدن راه گلو) یا مرکزی (فرمان ندادن مغز) باشند. در این مقاله تخصصی، به بررسی دقیق این همزمانی خطرناک و روشهای مدیریت آن میپردازیم.
پیشگیری از آپنه در نارسایی قلبی
پیشگیری از بروز آپنه خواب در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، اساساً بر مدیریت دقیق بیماری قلبی و جلوگیری از تجمع مایعات در بدن استوار است. مکانیسم اصلی که باعث میشود یک بیمار قلبی دچار آپنه شود، پدیدهای به نام “جابه جایی مایعات” است. در طول روز، به دلیل جاذبه زمین و ضعف قلب در پمپاژ خون، مایعات اضافی بدن در پاها جمع میشوند (ورم پا). وقتی بیمار شبها دراز میکشد، این مایعات از پاها خارج شده و به سمت بالاتنه، گردن و ریهها حرکت میکنند. تجمع مایع در گردن باعث فشار بر راه هوایی و بسته شدن آن (آپنه انسدادی) میشود و تجمع مایع در ریه باعث تحریک گیرندههای تنفسی و ایجاد آپنه مرکزی میگردد. بنابراین، مهمترین اقدام پیشگیرانه، کنترل مایعات بدن است. استفاده منظم از جورابهای واریس در طول روز میتواند مانع از تجمع زیاد آب در پاها شود و در نتیجه، حجم مایعی که شب به سمت گردن میآید را کاهش دهد.
علاوه بر مدیریت فیزیکی مایعات، پایبندی دقیق به رژیم دارویی تجویز شده توسط متخصص قلب نقش حیاتی در پیشگیری دارد. داروهای ادرارآور (دیورتیکها) که برای کاهش ورم تجویز میشوند، باید با دقت و در زمان مناسب مصرف شوند تا بدن قبل از خواب تخلیه شود. همچنین کنترل فشار خون و ضربان قلب با داروها، باعث میشود قلب با راندمان بهتری کار کند و گردش خون سریعتر شود. هرچه سرعت گردش خون بهتر باشد، احتمال بروز آپنه مرکزی (که ناشی از تأخیر در گردش خون است) کمتر میشود. بیماران باید به طور مداوم وزن خود را پایش کنند؛ افزایش ناگهانی وزن معمولاً نشانه احتباس آب است و زنگ خطری برای شروع مشکلات تنفسی در خواب محسوب میشود.
سبک زندگی نیز در پیشگیری موثر است. فعالیت بدنی ملایم و متناسب با توان قلب (مانند پیادهروی)، به پمپاژ بهتر خون توسط عضلات پا کمک میکند و از راکد ماندن مایعات جلوگیری مینماید. همچنین پرهیز از مصرف الکل و داروهای خوابآور بسیار مهم است. این مواد باعث شل شدن عضلات گلو و سرکوب مرکز تنفس در مغز میشوند. در بیماری که قلب ضعیفی دارد، این سرکوب مضاعف میتواند فاجعهبار باشد. پیشگیری از چاقی نیز همچنان یک اصل مهم است، زیرا چربی اضافی بار کاری قلب را زیاد کرده و همزمان راه هوایی را تنگ میکند. در واقع، بهترین راه پیشگیری از آپنه در نارسایی قلبی، “پایدار نگه داشتن وضعیت قلب” است. هر بار که نارسایی قلبی از کنترل خارج شود (Decompensation)، شدت آپنه نیز بدتر میشود.
روشهای درمان آپنه در نارسایی قلبی
درمان آپنه خواب در بیماران نارسایی قلبی نیازمند یک رویکرد دوگانه است: درمان قلب و درمان تنفس. خط اول درمان، “بهینهسازی درمان نارسایی قلبی” است. مطالعات نشان دادهاند که در بسیاری از بیماران، تنها با تنظیم دقیق داروهای قلبی، کاهش حجم مایعات بدن و استفاده از پیسمیکر (باتری قلب) مناسب، شدت آپنه خواب به طرز چشمگیری کاهش مییابد. بنابراین، قبل از هر اقدامی برای تنفس، پزشک متخصص قلب باید مطمئن شود که وضعیت پمپاژ قلب در بهترین حالت ممکن قرار دارد.
برای درمان مستقیم مشکل تنفسی، استفاده از دستگاه فشار هوای مثبت مداوم یا CPAP (سیپپ) رایجترین روش است. این دستگاه برای بیمارانی که دچار آپنه انسدادی هستند (گلویشان بسته میشود) معجزه میکند. CPAP با وارد کردن هوای پرفشار، مایعات تجمع یافته در بافت ریه را به عقب میراند و راه هوایی را باز نگه میدارد. نکته جالب اینجاست که CPAP نه تنها به تنفس کمک میکند، بلکه عملکرد قلب را نیز بهبود میبخشد. با افزایش فشار داخل قفسه سینه، بار کاری قلب (پسبار یا Afterload) کاهش مییابد و قلب راحتتر خون را پمپاژ میکند. بسیاری از بیماران نارسایی قلبی پس از استفاده از CPAP گزارش میدهند که کسر جهشی قلب (EF) آنها بهبود یافته است.
اما در مورد آپنه مرکزی (که در نارسایی قلبی شایع است)، درمان پیچیدهتر است. در گذشته از دستگاههای پیشرفتهای به نام ASV (سروو-ونتیلاسیون تطبیقی) استفاده میشد که الگوی تنفس بیمار را اصلاح میکردند. اما تحقیقات جدید نشان داده است که استفاده از ASV در بیمارانی که نارسایی قلبی سیستولیک شدید (EF کمتر از ۴۵٪) دارند، ممکن است خطر مرگومیر را افزایش دهد. بنابراین، پزشکان در تجویز این دستگاه برای بیماران قلبی بسیار محتاط هستند. امروزه برای درمان آپنه مرکزی در این بیماران، ممکن است از اکسیژنتراپی شبانه، دستگاه CPAP معمولی یا در موارد خاص داروی استازولامید استفاده شود.
یکی دیگر از روشهای نوین درمانی، “تحریک عصب فرنیک” است. در این روش، دستگاهی شبیه به باتری قلب در بدن کاشته میشود که با تحریک دیافراگم، باعث انقباض منظم آن و برقراری تنفس میشود. این روش برای بیمارانی که نمیتوانند از ماسکهای تنفسی استفاده کنند، گزینه مناسبی است. همچنین در برخی بیماران، پیوند قلب آخرین و قطعیترین درمان است که با جایگزینی قلب بیمار با قلب سالم، تمام اختلالات تنفسی وابسته به گردش خون (مانند تنفس شین-استوکس) به طور کامل برطرف میشود.
نحوه تشخیص آپنه در نارسایی قلبی
تشخیص آپنه در بیماران قلبی چالشبرانگیز است زیرا علائم آن اغلب با علائم خودِ نارسایی قلبی همپوشانی دارد. مثلاً خستگی یا تنگی نفس ممکن است به اشتباه فقط به قلب نسبت داده شود. گام اول تشخیص، شک بالینی پزشک است. هر بیمار مبتلا به نارسایی قلبی که دچار خروپف، خوابآلودگی روزانه یا بیدار شدنهای مکرر شبانه است، باید از نظر آپنه بررسی شود. پزشک ابتدا معاینه فیزیکی انجام میدهد تا علائم احتباس مایعات (ورم پا، صدای اضافه در ریه) و اندازه دور گردن را بررسی کند.
استاندارد طلایی برای تشخیص، انجام تست خواب شبانه یا پلیسومنوگرافی (Polysomnography) در کلینیک خواب است. در این تست، بیمار یک شب کامل تحت نظارت دستگاههای پیشرفته میخوابد. این دستگاهها نوار قلب (ECG)، سطح اکسیژن خون، جریان هوا، حرکات قفسه سینه و امواج مغزی را ثبت میکنند. اهمیت تست خواب در بیماران قلبی، تفکیک نوع آپنه است. پزشک باید دقیقاً بداند که آیا بیمار دچار آپنه انسدادی (OSA) است یا آپنه مرکزی (CSA) و یا ترکیبی از هر دو.
یکی از الگوهای خاص که در تست خواب بیماران قلبی دیده میشود، الگوی “تنفس شین-استوکس” (Cheyne-Stokes Respiration) است. در این الگو، تنفس بیمار به تدریج عمیق و سریع میشود، به اوج میرسد، سپس کمکم ضعیف میشود تا جایی که کاملاً قطع میشود (آپنه) و دوباره این چرخه تکرار میشود. دیدن این الگو در نوار تنفسی، مهر تاییدی بر وجود آپنه مرکزی ناشی از نارسایی قلبی است.
علاوه بر تست خواب، اکوکاردیوگرافی (سونوگرافی قلب) برای تعیین شدت ضعف عضله قلب و اندازهگیری کسر جهشی (Ejection Fraction) ضروری است. این اطلاعات به پزشک کمک میکند تا بفهمد آیا آپنه معلولِ ضعف قلب است یا خیر. همچنین استفاده از تستهای غربالگری خانگی (Home Sleep Test) نیز ممکن است پیشنهاد شود، اما باید توجه داشت که تستهای خانگی ساده ممکن است در تشخیص دقیق آپنه مرکزی و تنفس شین-استوکس به اندازه تست آزمایشگاهی دقیق نباشند و گاهی نتایج گمراهکنندهای در بیماران قلبی داشته باشند.
نشانههای بیماری آپنه در نارسایی قلبی
نشانههای آپنه در بیماران نارسایی قلبی ترکیبی از علائم اختلال خواب و بدتر شدن وضعیت قلبی است. یکی از مهمترین و آزاردهندهترین نشانهها، تنگی نفس حملهای شبانه (PND) است. بیمار حدود یکی دو ساعت بعد از خوابیدن، ناگهان با احساس خفگی شدید و تنگی نفس از خواب میپرد و مجبور است لبه تخت بنشیند یا پنجره را باز کند تا هوا بخورد. این حالت ناشی از بازگشت مایعات به ریه و همزمان قطع تنفس است. این بیداریها باعث میشود بیمار ترس از خوابیدن پیدا کند.
خوابآلودگی روزانه و خستگی مفرط نشانه دیگری است، اما در بیماران نارسایی قلبی ممکن است کمتر از بیماران معمولی گزارش شود. دلیل آن این است که سیستم عصبی سمپاتیک در بیماران قلبی بسیار فعال است (حالت جنگ و گریز مداوم) و این فعالیت زیاد باعث میشود بیمار در ظاهر هوشیار باشد، اما در واقع کیفیت خوابش بسیار پایین است. بنابراین، نبود خوابآلودگی نباید باعث رد تشخیص آپنه شود.
تکرر ادرار شبانه (Nocturia) علامت بسیار مهمی است. وقتی تنفس قطع میشود، فشار منفی در قفسه سینه ایجاد میشود که به قلب فشار میآورد. قلب تصور میکند حجم مایعات بدن زیاد شده است و هورمونی ترشح میکند که کلیهها را وادار به تولید ادرار میکند. بیمار مجبور است چندین بار در شب برای ادرار بیدار شود. این علامت اغلب با مشکلات پروستات در مردان مسن اشتباه گرفته میشود.
مشاهده الگوی تنفسی عجیب توسط همسر نیز نشانه کلیدی است. همسر بیمار ممکن است گزارش دهد که تنفس بیمار برای مدتی تند میشود، سپس آرام میشود و بعد برای چند ثانیه کاملاً قطع میشود (الگوی شین-استوکس). صبحها بیمار ممکن است با سردرد، گیجی و دهان خشک بیدار شود. همچنین بدتر شدن ناگهانی ورم پاها یا افزایش وزن غیرقابل توجیه با وجود مصرف داروها، میتواند نشانهای از فشار آپنه بر قلب باشد. افسردگی و کاهش تمرکز نیز از عوارض نرسیدن اکسیژن به مغز در طول شب است.
اسمهای دیگر بیماری آپنه در نارسایی قلبی
این بیماری در متون پزشکی با نامهای مختلفی توصیف میشود که بسته به نوع آپنه غالب (انسدادی یا مرکزی) متفاوت است. زمانی که الگوی تنفسی خاص بیماران قلبی مد نظر باشد، به آن تنفس شین-استوکس (Cheyne-Stokes Respiration – CSR) گفته میشود. این نام برگرفته از نام دو پزشکی است که اولین بار در قرن نوزدهم این الگوی سینوسی تنفس (کم-زیاد-کم-قطع) را در بیماران در حال مرگ توصیف کردند. امروزه CSR مترادف با آپنه مرکزی شدید در نارسایی قلبی است.
گاهی اوقات به آن آپنه مرکزی خواب مرتبط با نارسایی قلبی (CSA-HF) میگویند. این نامگذاری دقیقاً مشخص میکند که علت اصلی آپنه، نارسایی پمپاژ قلب است. همچنین ممکن است اصطلاح “اختلال تنفسی خواب در نارسایی قلبی” (SDB in Heart Failure) را ببینید که چتری بزرگتر برای تمام مشکلات تنفسی (شامل انسدادی و مرکزی) در این بیماران است.
در مواردی که ترکیبی از هر دو نوع آپنه وجود دارد (که بسیار شایع است)، ممکن است از اصطلاح “آپنه مختلط” (Mixed Sleep Apnea) استفاده شود. در زبان عامیانه پزشکی، گاهی به این وضعیت “تنگی نفس قلبی شبانه” نیز گفته میشود، هرچند این اصطلاح بیشتر توصیفکننده علامت است تا خود بیماری. دانستن نام “شین-استوکس” بسیار مهم است زیرا دیدن این عبارت در گزارش تست خواب، مستقیماً ذهن پزشک را به سمت بررسی عملکرد قلب هدایت میکند.
تفاوت آپنه در نارسایی قلبی در مردان و زنان
آپنه خواب در نارسایی قلبی، مانند سایر انواع آپنه، در مردان شایعتر است، اما این تفاوت جنسیتی در بیماران قلبی پیچیدگیهای خاص خود را دارد. مردان مبتلا به نارسایی قلبی، به طور کلاسیک بیشتر دچار الگوی تنفسی شین-استوکس (CSA) میشوند. دلیل این امر حساسیت بالاتر مرکز تنفس مردان به سطح دیاکسید کربن خون است. مردان “آستانه آپنه” پایینتری دارند؛ یعنی با تغییرات کمتری در گازهای خون، تنفسشان قطع میشود.
در زنان، محافظت هورمونی (پروژسترون) تا قبل از یائسگی نقش مهمی دارد، اما پس از یائسگی و با بروز نارسایی قلبی، ریسک ابتلا به شدت بالا میرود. با این حال، زنان کمتر دچار نوع خالص مرکزی میشوند و بیشتر ترکیبی از آپنه انسدادی و مرکزی را تجربه میکنند. زنان مبتلا به نارسایی قلبی که آپنه دارند، علائم متفاوتی را گزارش میکنند. آنها کمتر از خروپف شکایت دارند و بیشتر از بیخوابی (ناتوانی در به خواب رفتن)، خستگی مفرط و تپش قلب شبانه رنج میبرند.
این تفاوت در علائم باعث میشود زنان اغلب با تشخیصهای اشتباهی مانند افسردگی یا اضطراب روبرو شوند. همچنین، زنان مبتلا به نارسایی قلبی دیاستولیک (نوعی نارسایی که در آن عضله قلب سفت میشود اما قدرت پمپاژ حفظ میشود) بیشتر از مردان هستند و آپنه در این گروه از بیماران نیز شایع است اما کمتر مورد توجه قرار میگیرد. مطالعات نشان دادهاند که آپنه خواب در زنان مبتلا به نارسایی قلبی، پیشآگهی بدتری نسبت به مردان دارد و خطر مرگومیر را در آنها بیشتر افزایش میدهد، بنابراین توجه به شکایات خواب در زنان قلبی بسیار حیاتی است.
علت ابتلا به آپنه در نارسایی قلبی
علت اصلی آپنه در نارسایی قلبی، اختلال در همودینامیک (گردش خون) بدن است. دو مکانیسم اصلی برای این موضوع وجود دارد: یکی مربوط به زمان گردش خون و دیگری مربوط به تجمع مایعات.
مکانیسم اول (علت آپنه مرکزی): در نارسایی قلبی، خون با سرعت بسیار کمی در بدن حرکت میکند. زمان زیادی طول میکشد تا خون از ریهها (که اکسیژن گرفته) به مغز (که سنسورهای تنفسی دارد) برسد. این “تأخیر” باعث گیج شدن سیستم کنترل تنفس میشود. مغز بر اساس اطلاعات قدیمی تصمیم میگیرد. وقتی دیاکسید کربن بالاست، مغز دستور تنفس شدید میدهد (هیپرونتیلاسیون). این تنفس شدید باعث میشود دیاکسید کربن به سرعت پایین بیاید. اما چون خون دیر به مغز میرسد، مغز متوجه این کاهش نمیشود و همچنان دستور تنفس میدهد. وقتی بالاخره خون کمکربن به مغز میرسد، مغز ناگهان دستور توقف کامل تنفس (آپنه) را صادر میکند. این چرخه تأخیری باعث ایجاد تنفس نوسانی شین-استوکس میشود.
مکانیسم دوم (علت آپنه انسدادی): همانطور که در بخش پیشگیری گفته شد، تجمع مایعات در بافتهای بدن نقش کلیدی دارد. در طول روز، مایع در پاها جمع میشود. در شب، این مایع به گردن منتقل میشود (Rostral Fluid Shift). این مایع اضافی باعث تورم بافتهای نرم گلو و تارهای صوتی میشود. متورم شدن گلو باعث تنگ شدن راه هوایی و افزایش احتمال بسته شدن آن در خواب میشود.
عوامل دیگری نیز دخیل هستند. بزرگ شدن قلب (کاردیومگالی) میتواند به ریهها فشار بیاورد و حجم تنفسی را کم کند. همچنین حساسیت بیش از حد گیرندههای شیمیایی (Chemoreceptors) در بیماران قلبی باعث میشود که با کوچکترین تغییر در گازهای خون، واکنشهای شدید تنفسی نشان دهند و سیستم را ناپایدار کنند.
درمان دارویی آپنه در نارسایی قلبی
درمان دارویی در اینجا بیشتر متمرکز بر درمان قلب است تا درمان مستقیم آپنه. اولین گام، بهینهسازی درمان نارسایی قلبی است. داروهای دیورتیک (مانند فوروزماید یا اسپیرونولاکتون) با کاهش حجم مایعات اضافی بدن، از ادم گلو و ریه جلوگیری کرده و شدت هر دو نوع آپنه (انسدادی و مرکزی) را کاهش میدهند. تنظیم دقیق دوز این داروها میتواند تفاوت بزرگی در کیفیت خواب ایجاد کند.
داروهای بتابلوکر (مانند کارودیلول یا متوپرولول) که برای تقویت قلب و تنظیم ضربان تجویز میشوند، نیز تاثیر مثبتی بر آپنه دارند. این داروها با کاهش حساسیت بیش از حد گیرندههای شیمیایی بدن به دیاکسید کربن، باعث پایدارتر شدن ریتم تنفس میشوند و شدت تنفس شین-استوکس را کم میکنند. داروهای مهارکننده ACE یا ARB نیز با بهبود عملکرد کلی قلب، به ثبات تنفسی کمک میکنند.
در برخی موارد خاص از آپنه مرکزی، ممکن است پزشک داروی استازولامید (Acetazolamide) تجویز کند. این دارو با ایجاد اسیدوز متابولیک خفیف، مرکز تنفس را تحریک میکند و باعث میشود تنفس در خواب کمتر قطع شود. همچنین استفاده از تئوفیلین در گذشته مرسوم بود اما به دلیل عوارض جانبی قلبی (افزایش ضربان)، امروزه در بیماران نارسایی قلبی با احتیاط بسیار زیاد یا اصلاً استفاده نمیشود.
تجویز اکسیژن شبانه نیز نوعی درمان دارویی محسوب میشود. اکسیژن میتواند نوسانات تنفسی را صاف کند و از افت شدید اکسیژن که به قلب آسیب میزند، جلوگیری نماید. نکته مهم در بخش دارویی، پرهیز از داروهای مضر است. مخدرها (مانند مورفین برای درد قفسه سینه) و بنزودیازپینها (برای خواب) باید در این بیماران ممنوع یا بسیار محدود شوند، زیرا آپنه مرکزی را به شدت تشدید میکنند و خطر مرگ در خواب را افزایش میدهند.
درمان خانگی آپنه در نارسایی قلبی
درمانهای خانگی برای این بیماران باید بسیار محتاطانه و مکمل درمانهای پزشکی باشد. موثرترین اقدام خانگی، خوابیدن در وضعیت نیمهنشسته است. بالا آوردن سر تخت با زاویه ۳۰ تا ۴۵ درجه (با استفاده از تختهای قابل تنظیم یا چند بالش سفت و گوهای)، دو فایده بزرگ دارد: اول اینکه از بازگشت حجم زیاد مایعات به سمت گردن و ریه جلوگیری میکند و دوم اینکه فشار احشای شکم را از روی دیافراگم برمیدارد و تنفس را راحتتر میکند.
مدیریت دقیق نمک و آب در خانه حیاتی است. بیماران باید مصرف نمک را به شدت محدود کنند و میزان مایعات مصرفی روزانه را طبق دستور پزشک کنترل نمایند. وزن کردن روزانه (صبح ناشتا) بهترین راهنمای خانگی است؛ افزایش وزن بیش از ۱ کیلوگرم در روز معمولاً نشانه تجمع آب است و نیاز به مشورت با پزشک دارد.
استفاده از جورابهای فشاری (واریس) در طول روز نیز یک درمان خانگی ساده اما موثر است که از تجمع آب در پاها جلوگیری میکند تا در شب مشکلساز نشود. انجام تمرینات تنفسی آرامبخش قبل از خواب میتواند سطح استرس و فعالیت سمپاتیک را کاهش دهد و به خواب راحتتر کمک کند. همچنین اطمینان از خنک بودن اتاق خواب مهم است، زیرا گرمای زیاد باعث گشاد شدن عروق و تشدید ورم میشود.
رژیم غذایی مناسب برای آپنه در نارسایی قلبی
رژیم غذایی در این بیماران همان رژیم استاندارد نارسایی قلبی است که با دقت بیشتری رعایت میشود. اصل اول و آخر، محدودیت سدیم (نمک) است. نمک اسفنج آب است؛ هر ذره نمک، مولکولهای آب را در بدن نگه میدارد. این آب اضافی در شب تبدیل به دشمن تنفس میشود. حذف نمکدان از سفره، پرهیز از غذاهای کنسروی، فستفود، سوسیس و کالباس، و تنقلات شور باید قانون خانه باشد. استفاده از چاشنیهای جایگزین مثل آبلیمو، سبزیجات معطر و ادویهها میتواند غذا را خوشمزه کند.
اصل دوم، مدیریت حجم وعدههای غذایی است. خوردن شام سنگین و حجیم برای بیمار نارسایی قلبی بسیار مضر است. معده پر خون زیادی را به سمت خود میکشد (که قلب ضعیف توان تأمین آن را ندارد) و همزمان به دیافراگم فشار میآورد. وعده شام باید سبکترین وعده روز باشد و حداقل ۳ ساعت قبل از خواب میل شود.
مصرف پتاسیم و منیزیم (موجود در موز، برگه زردآلو، سیبزمینی و سبزیجات) برای عملکرد عضلات قلب و پیشگیری از آریتمی مهم است، اما باید با توجه به داروهای مصرفی و عملکرد کلیه تنظیم شود (برخی داروهای قلب پتاسیم را بالا میبرند). رژیم غذایی DASH (رویکرد تغذیهای برای توقف فشار خون) که سرشار از میوه، سبزی، غلات کامل و لبنیات کمچرب است، الگوی ایدهآلی برای این بیماران محسوب میشود. کاهش وزن در بیماران چاق نیز از طریق کالریشماری باید بخشی از برنامه غذایی باشد تا فشار از روی قلب و ریه برداشته شود.
عوارض و خطرات آپنه در نارسایی قلبی
ترکیب آپنه خواب و نارسایی قلبی یک چرخه معیوب و مرگبار ایجاد میکند. آپنه باعث افت اکسیژن میشود؛ افت اکسیژن باعث ترشح آدرنالین و افزایش فشار خون میشود؛ فشار خون بالا بار کاری قلب را زیاد میکند؛ و این فشار مضاعف باعث ضعیفتر شدن قلب میشود. خطرناکترین عارضه این چرخه، آریتمیهای کشنده است. فیبریلاسیون دهلیزی (AFib) و تاکیکاردی بطنی در خواب، در این بیماران بسیار شایع است و میتواند منجر به ایست قلبی ناگهانی در خواب شود.
آپنه خواب درمان نشده، پاسخ بدن به داروهای قلبی را ضعیف میکند. بیمار ممکن است بهترین داروها را مصرف کند اما بهبودی حاصل نشود، زیرا قلب هر شب تحت استرس شدید “خفگی” است. همچنین خطر سکته مغزی در این بیماران بالاست، زیرا هم نارسایی قلبی و هم آپنه، هر دو زمینهساز تشکیل لخته خون هستند.
بدتر شدن پیشرونده عملکرد قلب (کاهش EF) عارضه دیگر است. فشار منفی شدیدی که بیمار در هنگام تلاش برای تنفس در قفسه سینه ایجاد میکند، دیوارههای نازک قلب نارسا را میکشد و باعث بزرگتر شدن قلب (Remodeling) میشود. خستگی مزمن، ناتوانی جنسی، افسردگی و کاهش کیفیت زندگی از دیگر عوارض این همزمانی شوم هستند. آمارها نشان میدهد که نرخ مرگومیر در بیماران نارسایی قلبی که آپنه درمان نشده دارند، به مراتب بیشتر از کسانی است که آپنه ندارند.
آپنه در نارسایی قلبی در کودکان و دوران بارداری
در کودکان، نارسایی قلبی معمولاً ناشی از بیماریهای مادرزادی قلب (مانند سوراخ بین بطنی یا مشکلات دریچهای) است. این کودکان به دلیل ضعف قلب و ریههای پرخون، مستعد عفونتهای تنفسی و اختلالات تنفس در خواب هستند. علائم در کودکان شامل عرق کردن هنگام شیر خوردن یا خواب، عدم وزنگیری مناسب و کبودی لبهاست. درمان آپنه در این کودکان با درمان نقص قلبی (جراحی یا دارو) گره خورده است و بهبود عملکرد قلب معمولاً تنفس را اصلاح میکند.
در دوران بارداری، نوع خاصی از نارسایی قلبی به نام “کاردیومیوپاتی بارداری” (Peripartum Cardiomyopathy) ممکن است رخ دهد. این وضعیت همراه با افزایش وزن بارداری و فشار رحم بر دیافراگم، مادر را به شدت مستعد آپنه خواب میکند. افت اکسیژن مادر میتواند به جنین آسیب برساند و رشد او را مختل کند. همچنین خطر پرهاکلامپسی (فشار خون بارداری) در این مادران بسیار بالاست. مدیریت دقیق مایعات، استفاده از اکسیژن یا CPAP و نظارت جنین در این موارد حیاتی است.
تنفس شین-استوکس (Cheyne-Stokes) چیست؟
این الگوی تنفسی، امضای اختصاصی نارسایی قلبی پیشرفته در خواب است. تصور کنید تنفس شما مثل صدای یک قطار است که از دور میآید و عبور میکند: ابتدا بیصداست (آپنه)، سپس صدا کمکم بلند میشود و نفسها عمیق و سریع میشوند (کرشندو)، به اوج میرسد، و دوباره کمکم ضعیف و آرام میشود (دیکرشندو) تا کاملاً قطع شود. این سیکل دایم تکرار میشود. علت آن همان تأخیر در رسیدن خون به مغز است که باعث میشود مغز در تنظیم تنفس دچار نوسان شود. وجود این الگو نشاندهنده شدت بیماری قلبی است و نیاز به درمان فوری دارد.
چرخه معیوب نارسایی قلب و آپنه خواب
درک این چرخه برای درمان ضروری است:
-
قلب ضعیف باعث تجمع مایعات و کندی گردش خون میشود.
-
این عوامل باعث ایجاد آپنه خواب (مرکزی و انسدادی) میشوند.
-
آپنه خواب باعث افت اکسیژن و بیداریهای مکرر میشود.
-
این استرس باعث ترشح هورمونهای استرس (آدرنالین) میشود.
-
آدرنالین باعث سفت شدن رگها و افزایش فشار خون میشود.
-
قلب باید با فشار بیشتری کار کند، پس ضعیفتر میشود.
-
قلب ضعیفتر، آپنه شدیدتر ایجاد میکند… و چرخه ادامه مییابد. شکستن این چرخه با درمان همزمان قلب و تنفس (مثلاً با CPAP) امکانپذیر است.
طول درمان آپنه در نارسایی قلبی چقدر است؟
آپنه در نارسایی قلبی معمولاً یک وضعیت مزمن و همیشگی است، مگر اینکه خودِ نارسایی قلبی درمان شود. اگر نارسایی قلبی با داروها به خوبی کنترل شود و کسر جهشی قلب به حالت نرمال برگردد، آپنه نیز ممکن است از بین برود یا بسیار خفیف شود. در بیمارانی که پیوند قلب دریافت میکنند، آپنه مرکزی معمولاً بلافاصله پس از پیوند ناپدید میشود.
اما برای اکثر بیماران، درمان نارسایی قلبی و آپنه یک مدیریت مادامالعمر است. استفاده از CPAP و رعایت رژیم دارویی و غذایی باید تا پایان عمر ادامه یابد. قطع درمان معمولاً باعث بازگشت سریع علائم و بدتر شدن وضعیت قلب میشود. هدف از درمان در اینجا “شفای کامل” نیست، بلکه “کنترل بیماری” و “افزایش طول عمر و کیفیت زندگی” است.
جمعبندی
آپنه خواب در نارسایی قلبی، یک همدستی خطرناک میان قلب و ریه است که جان بیمار را تهدید میکند. تجمع مایعات در بدن و کندی گردش خون، عوامل اصلی ایجاد این اختلال هستند که خود را با علائمی چون تنگی نفس حملهای شبانه، تنفس شین-استوکس و خستگی مفرط نشان میدهد. تشخیص دقیق با تست خواب و اکوکاردیوگرافی ضروری است. درمان بر پایه بهینهسازی داروهای قلبی (بهویژه دیورتیکها) و استفاده از دستگاه CPAP استوار است. رعایت رژیم کمنمک، خوابیدن در وضعیت نیمهنشسته و کنترل وزن از ارکان درمان خانگی هستند. شکستن چرخه معیوب بین آپنه و نارسایی قلبی، کلید افزایش طول عمر و بهبود کیفیت زندگی این بیماران است.